Fehlerfrei: Müssen schweizerische Krankenkassen nachbessern?

20.08.2014 |  Von  |  Publi-Artikel
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Wo Menschen arbeiten, da passieren Fehler. Das gilt auch für die Krankenkasse.

Permanent steigende Beschwerdezahlen bei der Ombudsstelle Krankenversicherung legen allerdings nahe, dass es sich hier durchaus um eine ansehnliche Anzahl struktureller Mängel im Unternehmen handelt, aber auch ineffiziente und wenig kostenschonende Arbeitsweisen und eine nur wenig versichertenfreundliche Einstellung lassen sich in weiten Bereichen verorten. Müssen die schweizerischen Krankenkassen nachbessern – oder sind die Fehler, die passieren, nur die Späne, die beim Hobeln eben fallen? Oder liegt es überhaupt nur am schlechten Image der Einrichtung Krankenkasse in der Schweiz?

Die häufigsten Problemquellen

Sieht man sich die Verteilung der in der Ombudsstelle einlangenden Streitfälle an, fällt auf den ersten Blick auf, dass ziemlich genau die Hälfte der zur Schlichtung einlangenden Streitfälle Versicherte betrifft, die nur grundversichert sind. Bei Versicherten, die entweder nur eine Zusatzversicherung oder Grund- und Zusatzversicherung bei der jeweiligen Krankenkasse haben, ist die Zahl der Schlichtungsanfragen nur halb so hoch. Der deutlich häufigste Beschwerdegrund, mit der sich Versicherte an die Ombudsstelle wenden, betrifft die Leistungserstattung – in nahezu der Hälfte aller Schlichtungsfälle geht es um Streitigkeiten wegen nicht erstatteter Leistungen, dicht gefolgt von Streitigkeiten wegen eines Versicherungswechsels. Diese beiden Gründe machen bereits mehr als 80 % aller Schlichtungsfälle aus. Streitigkeiten wegen Prämien sind dagegen als dritthäufigster Grund mit 12 % aller Fälle schon kaum mehr erwähnenswert.


Eine Krankenkasse sollte den Kunden besten Service bieten. (Bild: © Trueffelpix - Fotolia.com)

Eine Krankenkasse sollte den Kunden besten Service bieten. (Bild: © Trueffelpix – Fotolia.com)


Was die Fallzahlen betrifft, so verortet die Ombudsstelle eine sehr deutliche und bedenkliche Steigerung in den letzten Jahren – von etwas mehr als 4500 Fällen im Jahr 2008 ist die Zahl der Beschwerden bis zum letzten Jahr auf nahezu 6500 Fälle pro Jahr gestiegen. Schwer abzuschätzen ist dabei aber die Dunkelziffer all jener Fälle, bei denen sich Versicherte nicht an die Schlichtungsstelle wenden, weil die Streitbeträge zu gering sind, oder weil sie sich keine Erfolgschancen bei einer Beschwerde ausrechnen. Die Santésuisse, der Dachverband der schweizerischen Krankenkassen, hält allerdings dagegen, dass die Krankenkassen in der Schweiz immerhin mehrere Millionen Versicherte betreuen – und dass Fehler ganz einfach dann und wann vorkommen. Schweizer Krankenkassen verarbeiten pro Jahr etwa 100 Millionen Belege – dafür sei die Fehlerquote durchaus vertretbar gering, besonders bei der hohen Komplexität, die im Gesundheitssystem herrsche.

Klagen auf hohem Niveau?

Nimmt man nur einmal die Versichertenzahlen, und vergleicht sie mit der Zahl der Beschwerdefälle, zeigt sich durchaus kein so drastisches Bild: auf die ungefähr 8 Millionen Versicherten bei 94 zugelassenen Krankenkassen gerechnet, erscheinen 6500 offiziell registrierte Streitfälle doch recht wenig. Für eine einigermassen schlüssige Beurteilung kommt es hier vor allem auf die Höhe der „Dunkelziffer“ an – auf die Anzahl jener Versicherten, die keine Beschwerde an der Schlichtungsstelle einbringen, und sich mit einem Fehler oder vermeintlichen Fehlurteil der Krankenkasse einfach stillschweigend abfinden. Diese Dunkelziffer ist allerdings kaum verlässlich zu ermitteln – einen Hinweis geben allenfalls Untersuchungen zur Kundenzufriedenheit.

Hier stellt man fest, dass bei einzelnen Krankenkassen oft drei Viertel aller Versicherten sogar „sehr zufrieden“ mit den Leistungen ihrer Krankenkassen sind, bei vielen sind es immerhin noch über die Hälfte der Versicherten, die sich lobend äussern. Allzu schlimm kann es demnach um die allgemeinen Serviceleistungen dann doch nicht bestellt sein. In vielen Ländern mit einem vergleichbaren Krankenversicherungsmodell wie der Schweiz liegen die Beschwerdezahlen oft deutlich höher, gleichzeitig betrachtet man in vielen Ländern Europas die Kundenzufriedenheitswerte schweizerischer Krankenversicherer als unerreichbaren Traum. Im internationalen Vergleich stehen die Schweizer Krankenkassen also immer noch recht gut da.

Mangelnde Effizienz und übermässige Bürokratie

Effizienz ist natürlich auch für eine Krankenkasse ein wichtiges Thema. Je effizienter und unbürokratischer gearbeitet wird, desto geringer sind auch die Kosten, die eine Krankenkasse für die Verwaltung aufwenden muss – und diese Kosteneinsparung kommt am Ende auch wieder den Versicherten zugute, weil bei sinkenden Verwaltungskosten auch höhere Kostenaufwände für medizinische Leistungen besser gepuffert werden können und damit die Prämien weniger stark ansteigen. Sich in diese Richtung ein Ziel zu setzen, ist sicherlich für jede Krankenkasse begrüssenswert – von einem dringenden Nachbesserungsbedarf kann hier aber wohl keine Rede sein. Es ist allenfalls ein wertvolles Ziel.

Hauptbeschwerdepunkte sind auch eine Folge ansteigender Kosten

Je schneller die Kosten für medizinische Leistungen ansteigen, desto mehr und desto wirksamer muss sich eine Krankenkasse auch gegen den Missbrauch von Leistungen schützen – und desto strikter muss sie Leistungen prüfen. Das Gebot der Zweckmässigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, das Krankenkassen ihren Versicherten so gerne vorhalten, ist tatsächlich ein überaus wichtiges geworden. Dass damit natürlich auch die Zahl der Streit- und Beschwerdefälle mit den Versicherten ansteigt, versteht sich eigentlich von selbst. Mit den steigenden Schwierigkeiten und Streitfällen beim Versicherungswechsel sieht es ähnlich aus – jede Krankenkasse muss natürlich darauf achten, ihre Versicherten möglichst zu halten, und Kündigungen möglichst zu vermeiden – denn mit einer Reduktion der Versichertenzahlen wird auch die Kalkulation für die Kasse schnell deutlich schwieriger. Dass dabei gelegentlich beim Einzelfall im Übereifer nicht allzu kundenfreundlich agiert wird, mag durchaus vorkommen. Solche Fälle sollten natürlich abgestellt werden.



Im Grossen und Ganzen handelt es sich – um noch einmal den europäischen Vergleich ins Auge zu fassen – um genau die Punkte, mit denen jeder Krankenversicherer in Europa zu kämpfen hat, und bei denen es immer wieder hohe Zahlen von Beschwerden und Streitigkeiten mit Versicherten gibt. Das ist nirgendwo anders. Und überall in Europa geniessen Krankenversicherungen nicht das beste Image bei der Bevölkerung – immerhin kosten sie sehr viel Geld und können bei weitem nicht immer alle gewünschten Leistungen erstatten. Das Image ist aber in den allermeisten Fällen lediglich ein gut gepflegtes und oft strapaziertes Vorurteil – und in der Schweiz ganz bestimmt. Vor allem, wenn man sich den Vergleich zum Rest von Europa ansieht.

 

Oberstes Bild: © Marco2811 – Fotolia.com

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